Diphtherie

Definition

akute Infektionskrankheit, die in den meisten Fällen durch Tröpfcheninfektion übertragen wird;

Erreger

Corynebacterium diphtheriae (Exotoxinbildner);

Klinik

Bildung von Pseudomembranen aus Bakterien, nekrotischem Gewebe und Fibrin im Bereich der oberen Atemwege

Diphtherie: pseudomembranöse Beläge auf den Tonsillen (Pfeil)

Formen

1. Nasendiphtherie: blutig-seröser Schnupfen, krustige Beläge; v.a. bei Säuglingen bzw. Kleinkindern;
2. Rachendiphtherie: starke Rachenrötung mit flächenhafter, grau-weißlicher Pseudomembran auf Tonsillen und Umgebung, kloßige Sprache, süßlich fauliger Mundgeruch, zervikale Lymphknotenschwellung, Blutungen in die membranösen Beläge aufgrund toxischer Gefäßschäden (sog. Halsbräune); 
3. Kehlkopfdiphtherie (echter Krupp): Heiserkeit, bellender Husten, Dyspnoe und schwerste Erstickungsanfälle; Ausdehnung der Pseudomembranen auf Trachea und Bronchien möglich; 
   seltene Lokalisationen sind Haut, Konjunktiven, Vulva, Penis, Wunden und bei Neugeborenen die Nabelschnur;

Komplikationen

Myokarditis, Herz-Kreislauf-Stillstand, akutes Nierenversagen, Polyneuropathie; komplizierender Verlauf bei toxischer Diphtherie.

Behandlungsindikation

stationäre Behandlung bereits bei Verdacht dringend indiziert (potentiell lebensbedrohliches Krankheitsbild).

Pharmakotherapie

1. bei Verdacht (nach Rachenabstrich) nach Ausschluss einer Allergie gegen tierisches Eiweiß durch Intrakutan- oder Konjunktivaltestung sofortige Verabreichung von Diphtherie-Antitoxin (einmalig und altersunabhängig; Beschaffung über internationale Apotheke):
   a) bei milder Form der Nasen- oder Rachendiphtherie: 20000-40000 I.E.  i.v.;
   b) bei mittelschwerer Form der Nasen- oder Rachendiphtherie: 40000-80000 I.E. i.v.;
   c) bei schwerer Rachen- oder Kehlkopfdiphtherie, Erkrankungsdauer >48 Stunden oder toxischer Diphtherie mit Cäsarenhals: 80000-120000 I.E. i.v.; 
   Ziel ist eine schnelle Toxinneutralisation; 
2. Keimelimination mit Penicillin V, 0,5-1,5Mio. I.E./d p.o. in 4 Einzeldosen über 14 Tage; bei Penicillinallergie Erythromycin (z.B. Monomycin®).

Operative Therapie

1. bei Aspiration von Pseudomembranen aus dem Nasenrachenraum direkte laryngoskopische oder bronchoskopische Entfernung (s. Bronchologie, interventionelle);
2. bei Kehlkopfbefall (sog. echter Krupp) mit Dyspnoe und respiratorischer Insuffizienz evtl. Intubation (s. Atemwegsicherung) oder Tracheotomie;

Sonstige Maßnahmen

1. 1. Meldepflicht bei Erkrankung und Tod; 
2. Verdachts- und Krankheitsfälle isolieren; 
3. regelmäßige EKG-Kontrollen; 
4. Keimeradikation bei asymptomatischen Trägern mit Penicillin oder Erythromycin; 
5. klinische Überwachung enger Kontaktpersonen, verbunden mit prophylaktischer Gabe von Penicillin oder Erythromycin; 
6. nach Ausheilung der Diphtherie aktive Immunisierung des betroffenen Patienten (keine sichere Immunität nach durchgemachter Krankheit).

Prophylaxe

1. prophylaktische passive Immunisierung in Kombination mit aktiver Immunisierung (Simultanimpfung) nichtgeimpfter Kontaktperson; 
2. konsequente aktive Immunisierung von Säuglingen, Kleinkindern und Jugendlichen mit Diphtherie-Toxoid, vorzugsweise als Vierfachimpfung mit Pertussis, Tetanus und Poliomyelitis (s. Impfkalender); nach Abschluss der Grundimmunisierung (3 Einzelimpfungen) Auffrischung spätestens alle 10 Jahre.

Eigenbehandlung

1. Bettruhe (streng bei Myokarditis);
2. Stress vermeiden.

Therapeutischer Stufenplan

Hinweis

1. vermehrtes Auftreten der Diphtherie aufgrund zunehmenden Reiseverkehrs und nachlassender Impfbereitschaft; unbedingt in differentialdiagnostische Erwägungen mit einbeziehen; 
2. weitere, in der Literatur beschriebene Therapieansätze (ohne ausreichende klinische Evidenz):
   a) Dexamethason i.v. bei laryngealer Diphtherie;
   b) Plasmapherese bei toxischer Diphtherie;
   c) DL-Carnitin-Supplementierung zur Reduktion der Inzidenz und Mortalität einer diphtheriebedingten Myokarditis;
   d) vorbeugend gegen Myokarditis Prednison, 1-1,5mg/kg KG.

Literatur

1. Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie e.V. (Hrsg.): Handbuch Infektionen bei Kindern und Jugendlichen. 4. Aufl. München: Futuramed Verlag, 2003;
2. Feigin, R. D.; Stechenberg, B. W.; Aguilar, L. K.: Diphtheria. In: Feigin, R. D. et al.: Textbook of pediatric infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Saunders, 2003;
3. Wood, M. J.: Toxin-mediated disorders: tetanus, botulism, diphtheria. In: Armstrong, D.; Cohen, J.: Infectious diseases. St. Louis: Mosby, 1999.

Autoren

L. Dorlöchter, M. Radke.

Redaktionelle Verweise

Atemwegsicherung; Bronchologie, interventionelle; Impfkalender; Myokarditis; Polyneuropathie; Tracheotomie

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